引言

• 非急性心肌梗死（AMI）病因导致的心源性休克（CS）增加，特别是心力衰竭（HF）相关的CS（HF-CS）在美国过去十年中有所增加
• 尽管过去20年血管重建技术进步和临时机械循环支持（tMCS）使用增加，但随机对照试验（RCT）除了早期血管重建治疗AMI-CS外，未能确定能可靠改善死亡率的治疗策略
• 丹麦-德国心源性休克（DanGer Shock）试验首次证明tMCS有益
• 美国心脏病学会（ACC）召集国际专家圆桌会议，本指南旨在为CS评估和管理提供指导

假设和定义

一般临床假设

• 指南适用于成年患者，儿科CS表现不同
• 主要针对因AMI或HF导致CS住院的患者
• 供多学科临床医生使用
• 支持2021年ACC/美国心脏协会/SCAI冠状动脉血运重建指南和2022年美国心脏协会/ACC/美国心力衰竭协会心力衰竭管理指南的循证方法
• 最佳护理决策应考虑患者和医护团队偏好，支持共享决策模型
• 基于专家共识，不取代临床判断，鼓励多学科协作
• 新数据应纳入临床实践

定义

• 心源性休克（CS）：导致持续组织灌注不足的临床和生化证据的心脏疾病
• 急性心肌梗死（AMI）：因心肌缺血导致的心肌不可逆坏死，诊断需症状、生物标志物和心电图异常等数据
• AMI-CS：包括STEMI和非STEMI导致的CS
• 心力衰竭（HF）：根据通用定义，有症状和/或体征及相关证据
• HF-CS：由原发性心肌功能障碍引起，可进一步分类

总结图表

• 展示CS评估和管理前24小时的关键考虑和路线图，包括初始评估、管理、稳定、重新评估和治疗优化等步骤

描述、原理和影响

CS的初始评估

• 早期诊断CS至关重要，传统诊断标准有局限性，应综合考虑多种因素
• 临床症状、体征和生命体征是初始诊断的基石，如低血压、心率快、脉压窄等
• 实验室检查包括代谢指标、血气分析、乳酸等，还可检测生物标志物；血液检查（全血细胞计数、综合代谢面板、镁、肌钙蛋白、乳酸、脑钠肽或N末端前脑钠肽）
• 心电图（12导联心电图）和超声心动图（床旁超声心动图）有助于诊断和分诊
• 提出“SUSPECT CS”助记符辅助诊断
• 确诊后用SCAI分期分类CS严重程度，还可根据病因（SHARC）等进一步分类
• 必要时可进行有创监测和诊断程序，根据资源情况考虑转至高级别护理机构

转移CS患者

• CS患者管理需多学科团队协作
• 美国部分医院为一级CS医院中心，多数患者先到二级或三级医院
• 专业学会建议将需要高级别护理的患者转至一级CS医院中心，但缺乏明确分级共识
• 转移患者的结果数据有限，不同病因患者转移后的预后预测因素不同
• 二级和三级医院应确定本地资源和区域CS中心，一级医院应接受转诊和提供远程咨询
• 特定情况患者（如AMI-CS患者在血管重建后仍处于难治性CS）应考虑转至一级CS医院中心，确诊CS后应尽早联系区域中心讨论转移

心源性休克护理中心的分类

• 一级中心
  • 具备心源性休克护理各方面能力
  • 拥有CCL、CICU、PAC
  • 有先进经皮和外科tMCS
  • 现场专家：AHFTC、CCC、CTS、IC
  • 可能具备持久LVAD和心脏移植能力
• 二级中心
  • 具备STEMI和/或PCI能力及tMCS选项
  • 有心脏导管室、重症监护室、血流动力学监测
  • 现场专家：介入心脏病学、普通心脏病学
• 三级中心
  • 能进行心源性休克初步诊断（无PCI或tMCS能力）
  • 有重症监护室（如有）
  • 现场专家：普通心脏病学咨询（如有）
  • 经皮tMCS：IABP，±pLVAD，±pRVAD

CS团队激活

• 标准化团队管理与改善临床结果相关
• 团队通常包括多专业关键利益相关者：重症监护心脏病学、高级HF和移植心脏病学、介入心脏病学、心脏外科；部分中心：体外膜肺氧合专家、灌注师、姑息治疗专家
• 二级和三级CS医院中心应早期联系一级CS医院中心；确诊后尽早联系一级中心
• 关键考虑因素（SCAI阶段和SHARC分类、tMCS支持升级需求、治疗绝对禁忌症、机构资源、患者血流动力学稳定性）有助于患者分诊和治疗
• 一级CS医院中心休克团队模型的共同要素：早期跨学科参与和咨询、协调医生进行患者分流、快速团队激活系统、高效沟通、使用有创血流动力学指导治疗选择
• 某些临床场景可能需要额外专业知识

有创血流动力学

• 侵入性血流动力学有助于表征CS表型和指导治疗
• 肺动脉导管使用与改善结果相关
• 早期侵入性血流动力学评估可能降低死亡率
• 血流动力学可阐明充血特征（LV主导充血：肺毛细血管楔压或LV舒张末压>15 mmHg；RV主导充血：相对正常肺毛细血管楔压，右心房或中心静脉压>15 mmHg；双心室充血：右心房和肺毛细血管楔压均升高）
• 不良死亡率相关参数：低MAP、升高的右心房压力、右心房压力与肺毛细血管楔压比值>0.6 mmHg、降低的肺动脉搏动指数
• 建议将侵入性血流动力学评估与非侵入性心脏成像结合

药物治疗

• 治疗目标：减轻充血、优化心输出量、增强重要器官灌注
• 充血处理：静脉袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、难治时肾替代治疗超滤
• 药物种类
  • 正性肌力升压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺
  • 正性肌力扩血管药：多巴酚丁胺、米力农
  • 血管升压药：去氧肾上腺素、血管加压素
  • 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油
  • 变时性药物：异丙肾上腺素
  • 正性肌力药：左西孟旦
• 用药建议
  • 无明确一线药物共识，去甲肾上腺素适合大多数低血压CS患者；低血压患者首选去甲肾上腺素
  • 正性肌力扩血管药或血管扩张剂用于正常血压CS伴高体循环阻力患者；血压正常、全身血管阻力增加者考虑正性肌力扩血管药或血管扩张剂
  • 变时药用于心动过缓诱发CS；心动过缓诱发者试用变时性药物
  • 不建议单独使用纯血管升压药；避免单独使用去氧肾上腺素
  • 最低有效剂量、最短持续时间

临时机械循环支持（tMCS）

• 研究局限性：主要针对STEMI-CS，样本量、研究设计、患者选择等受限；不同tMCS设备对比研究少
• 适用情况
  • STEMI-CS患者，经严格筛选可考虑
  • 药物支持不足时，根据心脏指数选择
• 常见装置
  • 主动脉内球囊反搏（IABP）
  • 经皮心室辅助装置（pVAD）
  • 体外膜肺氧合（VA-ECMO）
  • Impella系列
• 治疗目标：促进心室卸载、恢复全身灌注、过渡到高级治疗或促进心肌恢复
• 使用原则
  • 非所有患者常规使用
  • 早期识别、及时使用、定期评估；基于达到所需心指数选择设备
  • 心脏指数支持不足或卸载不充分时考虑升级
  • 考虑姑息治疗咨询；早期姑息治疗咨询；避免延迟启动tMCS
• 升级指征：肺水肿、持续充血、灌注恶化、多器官功能障碍

临时机械循环支持撤机

• 撤机评估
  • 患者的基础疾病是否得到治疗、改善或解决
  • 患者的终末器官功能障碍是否改善或解决，且与临时机械循环支持相关的并发症是否已解决或稳定
  • 患者在使用正性肌力药物±小剂量血管升压药时是否稳定；评估因素：血流动力学稳定性、药物需求等
• 撤机策略
  • 咨询高级心力衰竭团队，评估患者是否适合进行心肌恢复、长期机械循环支持或心脏移植
  • 进行特定设备的撤机策略，如降低泵速、调整充气比例等；方法：逐步降低流量
  • 若撤机过程中出现恶化或多次失败尝试，评估是否需要升级机械循环支持至之前的稳定水平
  • 若达到最低支持水平且撤机失败，评估患者是否适合长期机械循环支持或心脏移植

重症监护管理

• 关键要素
  • 连续重新评估血流动力学支持充分性
  • 治疗可逆病因
  • 减轻tMCS并发症和高级重症监护
  • 管理终末器官损伤
  • 尽早降级有创治疗
  • 跨学科决策制定
• 重新评估内容
  • 临床检查（精神状态、肢体灌注、血管通路等）、生命体征（心率、血压、血氧饱和度等）、实验室指标（肌酐、碳酸氢盐、pH值等）、影像学（超声心动图、胸部X线）、有创血流动力学（中心静脉压、肺动脉压等）
• 并发症管理
  • 大口径血管通路并发症：出血、肢体缺血
  • 正压通气对血流动力学影响
• 机械通气
  • 适应症：严重缺氧、高呼吸功、难治性休克导致的临床不稳定、侵入性操作时的气道保护
  • 策略：模式（辅助控制：压力控制持续机械通气、容量控制持续机械通气）、FiO₂（从100%开始，迅速滴定至氧饱和度≥92%）、潮气量（从理想体重的6-8ml/kg开始，根据二氧化碳分压调整，同时保持平台压<30cmH₂O和峰压与平台压差值<15cmH₂O）等调整
  • 呼气末正压调整：确保足够的容量状态；若肺毛细血管楔压为12-15mmHg，呼气末正压从5-10cmH₂O开始；若肺毛细血管楔压升高（>15mmHg），可在监测心输出量的情况下将呼气末正压增加至8-10cmH₂O；调整至氧饱和度≥92%

心源性休克并发症

• 肺部：呼吸机相关性肺损伤、呼吸机相关性肺炎、中风（栓塞性、出血性）、缺氧或脑损伤
• 心血管：心律失常、血管穿孔、空气栓塞、心包填塞、瓣膜异常
• 血液学：出血、贫血、凝血障碍、溶血、导管相关性/药物诱导/机械循环支持诱导的血小板减少症
• 肾脏/泌尿：导管相关性尿路感染、药物/造影剂/设备诱导的肾损伤
• 其他系统：胃肠道出血、菌血症、高血糖、营养不良、肢体缺血、身体机能减退、血管夹层、全身炎症反应综合征、假性动脉瘤、感染相关并发症

大口径血管通路并发症的预防措施

• 定期检查血管通路部位和肢体有无出血和缺血
• 避免过度抗凝
• 患者翻身和离床检查后检查血管通路部位
• 注意血管通路导管插入和固定的角度，避免动脉切开部位受压

急性休克的初始管理

• 使用血管活性药物
• 处理充血
• 呼吸支持
• 激活休克团队或咨询区域休克中心
• 必要时转运至区域休克中心
• 转运至导管室
• 有创血流动力学监测
• 必要时使用临时机械循环支持

心源性休克的治疗原则

• 早期识别和诊断，进行风险分层（SCAI分期、SHARC）
• 及时启动药物和/或临时机械循环支持治疗
• 定期重新评估，确保血流动力学稳定，恢复组织灌注，减轻终末器官损伤
• 采用标准化的团队协作方法，改善患者预后，促进患者向心肌恢复、高级治疗或姑息治疗/临终关怀过渡